Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es una perturbación común en el campo de la atención, el control de los impulsos y la hiperactividad. Tiene una prevalencia, medida en forma conservadora, del 3% al 5% de la población en edad escolar. Habitualmente el niño es llevado a la consulta a partir de dificultades que se presentan en la escuela, aunque los problemas se evidencian también en el hogar desde temprana edad.
El conocimiento de los mecanismos y orígenes de la enfermedad es aún incompleto, pero la evidencia cientifica lo relaciona con una alteración en la performance del cortex prefrontal en la proyección del estriado ventral. Se sostiene que es un sindrome biocomportamental, de naturaleza evolutiva, presentación heterogénea y con un comportamiento genético importante.
La experiencia clínica sugiere tomar en cuenta como aspectos relevantes del trastorno las dificultades que se vinculan con la motivación y el control volitivo del comportamiento, ya que son funciones primordiales del lóbulo prefrontal.
El diagnóstico se efectúa  escrutando un listado de 18 síntomas siempre y cuando perjudiquen el rendimiento académico, laboral y psicosocial del individuo. Tales síntomas deben haber hecho su aparición antes de los 7 años y evidenciarse  en más de dos ámbitos. Además, se debe descartar que los síntomas no se puedan explicar por otras causas: Trastornos Ansiosos, depresión, trastorno bipolar, epilepsia, apnea del sueño, síndromes por intoxicación crónica con plomo, etc.
El TDAH tiene exitosos tratamientos multimodales, aunque no se cura, por ello se afirma que es crónico y es posible describir un síndrome TDAH para la adolescencia y la adultez.
La naturaleza heterogénea de los síntomas del TDAH ha permitido interpretaciones erróneas y no pocos diagnósticos controvertidos. Estas circunstancias favorecieron la difusión de ideas sólo parcialmente correctas o mitos.

El Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad es un desorden " del desarrollo " ya que implica una pauta evolutiva diferente de la que mantienen quienes no tienen TDAH.
El Trastorno por déficit deatención e hiperactividasd es "crónico" porque una vez que las diferencias biológicas mencionadas producen la aparición de sintomas, estos tienden a mantenerse durante toda la vida aunque modificando su presentación característica según los diferentes momentos evolutivos.
El TDAH  tiene una "presentación heterogénea" por la variedad y diversidad de los sintomas. Esta multiplicidad es evidente ya que no habría grandes denominadores comunes entre ser distraído y no poder dejar los pies quietos cuando se está sentado a la mesa; o bien, entre no poder atender en clase ( especialmente en temas que no despierten su interés ) y contestar lo primero que le viene a la mente cuando se le hace una pregunta.
Mas allá de estas disimilitudes entre los tres grupos de síntomas, existen diferencias dentro de cada uno de ellos. Por erllo, se hallan variadas formas de inatención, de impulsividad y/o de hiperactividad que pueden presentarse en forma significativa o no. Se describe también un subtipo en el que está ausente la hiperactividad: los niños son "hipoactivos o hipocinéticos" y están continuamente envueltos en ensoñaciones.
No en vano a sido llamado el "síndrome de las paradojas". La complejidad del trastorno es uno de los factores que han contribuido a alimentar controversias a lo largo de su historia.
El TDAH es de "origen innato y/o genético" porque se sostiene la hipótesis de que las diferencias biológicas mencionadas ya están presentes en el momento del nacimiento y que las mismas se han ido estableciendo como resultado de procesos genéticos y/o biológicos durante la gestación. Los síntomas se evidencian, desde la más temprana infancia y la mayoría de ellos son en gran medida observables antes de los 7 años.
Si una persona  de 11, 13 o 45 años manifiesta inatención, impulsividad y/o hiperactividad, tomaremos en cuenta el diagnóstico si se rastrean los síntomas distintivos hasta antes de los 7 años. No es un trastorno que pueda aparecer de la noche a la mañana y a cualquier edad.

Inatención o desatención
(Véase la Tabla 1.3)

Se debe sospechar inatención si frecuentemente no puede atender el tiempo requerido para la realización de una actividad que está dentro de los alcances de otros niños de la misma edad, inteligencia y escolarización. Diremos que tiene tiempo de atención corto. Sin embargo, muchos niños con TDAH tienen la posibilidad de permanecer atentos por largos períodos de tiempo si el foco atencional es de su interés: "no existen niños con TDAH frente a un video juego". Por consiguiente, debe comprenderse en este contexto, expresiones tales como "mi hijo puede estar horas mirando televisión" o "sólo se distrae cuando algo no le interesa.

Indicadores de Inatención Tabla 1.3

- Tiempo de atención corto
- Dificultad de completar las tareas
- Estados de ensueños ( soñar despierto )
- Fácilmente distractible
- Merecedor de apodos como: "soñador "volador"
- Mucha actividad pero poco resultado
- Mucho entusiasmo al principio de las tareas y pobres resultados finales

Hiperactividad o Trastornos de la actividad
(Véase la Tabla 1.4)

La hiperactividad es, sintéticamente, una pauta motora incrementada y que se asocia con la producción de movimientos ociosos, es decir, movimientos que no están dirigidos a un fin: por ejemplo retorcerse en el asiento continuamente.
Pero no se trata sólo de movimientos. También se puede dar un flujo excesivo de verbalizaciones (hiperactividad verbal) y/o a través de una actividad mental continuala noria o calesita, si prefieren, que nunca se detiene; ya sea porque se salta  de una idea a otra o porque la busqueda sensorial está siempre en un nivel alto (hambre de estímulos). Todo esto determina la manera de actuar y de conocer, por ello existe una relación básica entre la hiperactividad en todas sus formas con la impulsividad.
El fenómeno contrario también se presenta: hipoactividad.  Puede ocurrir que no se hallen presentes grandes movimientos aunque sí los pequeños, persistentes y ociosos. La actividad mental puede ser continua y se los define como ensoñadores cuyos patrones de atención están fuertemente determinados por cuestiones internas.
La hiperactividad favorece la aparición de conductas que perturban la relación del niño con el nivel de estructuración que determina el formato de la actividad escolar, pero desde un principio es bueno comprender que un niño hiperactivo no es igual que un niño con trastornos de conducta. Sin embargo ambos trastornos pueden aparecer juntos, es decir, en en comorbilidad. La hiperactividad se observa mucho menos en las niñas.

Indicadores de Hiperactividad  Tabla 1.4

Hiperactividad
- Inquietud
- Menor necesidad de dormir
- Hablar excesivamente
- Excesivos desplazamientos: correr, saltar, escalar
- Inquietud motora durante el sueño: patadas, destaparse, moverse, etc.
- Dificultad en permanecer sentados durante las comidas, en el aula, etc.

Hipoactividad- Actitud letárgica
- Actitud ensoñadora: estar en las nubes o volando
- Fallar en completar tareas
- Inatención
- Pobres  habilidades de liderazgo
- Dificultades en el aprendizaje

Impulsividad o falta de control inhibitorio( Véase la Tabla 1.5)

Clásicamente se asocian con la impulsividad tres conceptos básicos que se entrelazan en la comprensión del comportamiento impulsivo: el actuar sin pensar, la velocidad en la respuesta y la impaciencia. Al estudiar tal unión conceptual, vemos que surgen otros indicadores estrechamente relacionados: un bajo control de sus impulsos y poca tolerancia a la frustración.
La reunión de estos cinco aspectos concurrentes, hace que un niño impulsivo, sin proponérselo llame la atención de una forma desfavorable. Entonces se convertirá en el centro de las observaciones negativas del docente; los pares comenzarán a quejarse de él y a evitarlo de distintas formas ya que no disfrutarán de sentarse con él o de realizar actividades escolares conjuntas dentro o fuera de la escuela y eventualmente los padres de sus compañeros no se mostrarán deseosos de que sus hijos se vinculen con un niño que presenta tales características.

Indicadores de Impulsividad  Tabla 1.5

- Excitabilidad
- Baja tolerancia a la frustración
- Actuar antes de pensar
- Desorganización
- Pobre habilidad de planeamiento
- Excesivo cambio de una actividad a otra
- Dificultad en situaciones grupales en las que se requiere paciencia para actuar según turnos
- Requerimiento de mucha supervisión
- Constantemente en problemas por comportamientos inapropiados

Comportamiento gobernado por reglas

El comportamiento gobernado por reglas está alterado en buena medida en los pacientes con TDAH, ya que presentan dificultades en obedecer consistentemente las órdenes de padres y docentes, en seguir las normas establecidas por el formato hogareño o escolar en especial si el respeto de ellas implica demorar la gratificación de algo vivido como necesario por el niño.

Comportamiento temerario

La inquietud y la impulsividad tienen altas posibilidades de asociarse en los niños con TDAH, con lo que se denomina "comportamiento temerario" (comportamiento expuesto a los peligros o comportamiento orientado a tomar riesgos). Existe consenso en torno de que la tendencia de los niños, adolescentes y adultos con TDAH a buscar situaciones de gran estímulo es potencialmente uno de los aspectos más peligrosos y destructivos que presenta el TDAH en la sociedad contemporánea.

Motivación y mantenimiento estable de una performance

La variabilidad en el desempeño concreto frente a las tareas es otra característica fuertemente asociada con el cuadro desde hace ya muchos años. Tanto padres como docentes certifican que el rendimiento puede cambiar significativamente de una situación a otra o incluso evidenciarse en el curso de una actividad.
Efectivamente, los síntomas relacionados con el control volitivo: la motivación, los sistemas de premios y castigos y la capacidad  para trabajar en función de objetivos de largo alcance parece comprometida en un buen número de estos niños.
De hecho, los niños con Déficit de Atención e Hiperactividad tienen problemas en hacer tareas que les desagradan, en planificar actividades en que el premio es visto como algo muy alejado del presente, parecen necesitar premios a instancias temporales muy cortas para que efectivamente se sientan motivados, de lo contrario se frustran y desalientan con facilidad.

Dificultades Sociales

Los niños con TDAH que presentan importantes síntomas de hiperactividad e impulsividad tienen algunas características que pronto les traerán dificultades con sus compañeros de juegos y de estudio. Las principales son las siguientes: excesivo liderazgo, baja tolerancia a la frustración, reacciones impulsivas para obtener ventajas inmediatas, poco respeto a las reglas, abandono del juego cuando éste se vuelve desfavorable, mentiras, y cierto déficit para resolver problemas interpersonales.

No hay mal que por bien no venga 

La diferente programación neurobiológica perturba ciertos aspectos de la vida del niño, pero también le ofrece una rica serie de perspectivas que no deben descuidarse. (Véase la Tabla 1.6)

Ventajas del TDAH  Tabla 1.6

- Altamente responsivo al refuerzo positivo
- Originalidad y sentido del humor
- Atracción por lo novedoso
- Habilidad para tomar riesgos
- Diversidad de intereses
- Alta capacidad energética
- Formas de creatividad altamente intuitiva
- Sensibilidad
- Procesamiento de información por imágenes
- Espontaneidad
- Intensidad emocional para vincularse con las personas deseadas

Tratamientos

No existe un tratamiento que cure el TDAH aunque es tratable sobre la base de un abordaje multimodal y multidisciplinario. Suele exigir la complementación de la farmacoterapia con diversas formas de terapia pedagógica, psicológica y psicomotriz. La terapia farmacológica suele ser exitosa en en más del 70% de los casos.